「はじめてばこ」
たくさんの「はじめて」を詰め込んで大切に･･･

赤ちゃんに関する情報

赤ちゃんの姓

赤ちゃんの名

赤ちゃんの姓カナ

赤ちゃんの名カナ

赤ちゃんの誕生日

• 誕生日から6か月以内の赤ちゃんが対象となります。
• 西暦年4桁でご入力ください。
• 未来の日付はご入力できません。

年 月 日

赤ちゃんの性別

男の子
女の子

赤ちゃんが生まれた病院・助産院名

母子手帳画像のファイル添付

【添付いただく母子手帳画像について】

母子手帳の中にある「出生届出済証明」ページを写真に撮り、添付ください。

• お子様の氏名、生年月日、届出日の記載、市区町村長の証明印のあるもの。
• 他県での里帰り出産の場合は、出生届を提出した役所による証明で構いません。

• 添付する写真のデータサイズは、1ファイル当たり8MB以内にしてください。
  またファイル形式はJPG、GIF、PNGのいずれかになります。
• 一部のスマートフォンやブラウザではファイルのアップロードができません。(対応OS：iOS6以降、Android2.2以降)
• アップロードできない場合は、お手数ですがパソコンから応募をお願いします。

※自治体によって上記様式は若干異なることがあります。

保護者の方の情報

氏名(姓)

氏名(名)

氏名カナ(姓)

氏名カナ(名)

メールアドレス

郵便番号

－

お届け先の住所（※岩手県にお住いの方のみになります。）
市区町村

番地

建物名・部屋番号

連絡先(電話番号)
※主な連絡先をご入力下さい。

－－

※他のご連絡先がございましたらご入力下さい。

－－

いわて生協組合員加入の有無

YES
NO

いわて生協組合員番号
※いわて生協組合員の方は組合員番号をご入力下さい。
お届けの際に使用させていただきます。

お届け時期

※すべてのご応募の皆様に、いわて生協より配送時期をご連絡させていただきます。